De schouwarts-bias en de Schouwarts-Lareb-CBS loup

Schouwarts-bias is het fenomeen dat de vaccinatiestatus bewust of onbewust een bepalende rol heeft bij de inschatting van de doodsoorzaak

Aan het eind van dit document vindt u uitleg van kernbegrippen van dit document. Wie denkt niet voldoende ingewerkt te zijn in de begrippen ’schouwarts, B Formulier en bias’ doet er verstandig aan deze eerst te lezen

Samenvatting

Bias
Schouwarts-bias is het fenomeen dat de vaccinatiestatus bewust of onbewust een bepalende rol heeft bij de inschatting van de doodsoorzaak.
Uitgaande van de basisgedachte: “vaccins zijn effectief en veilig” wordt het positieve, beschermende effect van de vaccinatie overgewaardeerd bij de gevaccineerde; tegelijk wordt de mogelijkheid dat het vaccin niet alleen ineffectief was bij de gevaccineerde, maar zelfs de aanzet gaf tot het overlijden, niet (h)erkend.
Bij ongevaccineerden wordt daarentegen vaker de diagnose Covid-19 toegewezen op basis van epidemisch voorkomen en het onjuist interpreteren van een positieve PCR test

Loup
Deze misinterpretaties worden in sterke mate beïnvloed door de publicaties van het Lareb en het CBS, waarbij het inzicht in de daar gevolgde methodiek meestal volledig ontbreekt. Omdat de schouwarts zelf een belangrijker data verstrekker is kunnen we hier spreken van een zichzelf bestendigende loup: als de arts de schouw ingaat met het achtergrond idee ”vaccins zijn veilig en effectief”, zal de door hem aangeleverde info daarmee congruent zijn. Veiligheidssignalen worden dan bij het Lareb niet gemeld of opgemerkt. De door het CBS geproduceerde doodsoorzakenstatistiek op grond van de door de schouwarts geleverde data, zullen nooit iets anders kunnen doen dan zijn gedachten bevestigen; en zo is de cirkel weer rond. 

 Gevolgen
Dit leidt ertoe dat in de statistieken het verschil in uitkomsten tussen de gevaccineerde en ongevaccineerde groep op een oneigenlijke manier vergroot wordt.
Daarnaast wordt de onveiligheid van een vaccin gewoonweg ontkend: overlijden aan een vaccin wordt niet in de statistieken van het CBS teruggevonden.

 Dit fenomeen, de schouwarts bias, is een observatie uit de klinisch praktijk en wordt niet opgemerkt in de epidemiologische analyses, die door deze bias in kracht inboeten. Het verdient aandacht om deze bias te minimaliseren om een reëler inzicht te krijgen in veiligheid en effectiviteit van vaccins.
Waar sterfte een objectief feit is, berust doodsoorzakenstatistiek op een subjectieve interpretatie van de oorzaak van overlijden door de schouwarts.
Uitspraken zoals het Nivel nu doet, met name dat er een grote bescherming uitging van de vaccinaties op de kans op overlijden aan Covid-19, zijn niet gerechtvaardigd.

 Inleiding

Waar weinig discussie over bestaat is dat er iets veranderd is in de sterfte: we zien, te beginnen met 2020, een verhoogde sterfte, en afhankelijk van de inschatting van de verwachte sterfte komen we tot verschillende oversterfte-cijfers.
Waar we gewend waren dat oversterfte zich wel vaker voordoet bij epidemieën, is er nu iets aan de hand wat zorgen baart: de oversterfte wordt niet, zoals gebruikelijk, gevolgd door ondersterfte maar hield aan in 2020 en lijkt dat tot op heden te doen.
Op verschillende manieren is er gekeken of daar een verklaring voor is. De meeste onderzoeken werden gesubsidieerd door ZonMW nadat er kamerbreed aandacht voor dit verschijnsel was geëist. Crowdfunding subsidieerde het onderzoek van Meesters en Jacobs.

Bron: researchgate.net

Zowel op micro op macro niveau hebben zij data geanalyseerd en een van de verklaringen die zij naar voren schuiven als verklaring voor de verschillen tussen de wel gevaccineerden en de niet gevaccineerden is het Healthy Vaccinee effect. Daarnaast hebben ze grote vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de data, omdat telkens als er gevaccineerd wordt, plots de sterfte in de ongevaccineerde groep gedurende korte tijd enorm toeneemt terwijl daar geen  plausibele verklaring voor is.  

Healthy Vaccinee effect  wordt ook opgemerkt in het Nivel onderzoek naar oversterfte.
Rijpkema, C., Heins, M., Bos, I., Ramerman, L., Verheij, R., Hek, K. Oversterfte tijdens de COVID-19-pandemie: onderzoek onder mensen met en zonder COVID-19 vaccinatie. Utrecht: Nivel, 2024
In dat onderzoek wordt nóg iets ‘voorzichtig’ opgemerkt.

 Doodsoorzaken statistiek

Niet alleen zijn we geïnteresseerd wanneer en bij welke groepen nu eigenlijk meersterfte plaats vindt, we willen (mede in het licht van effectiviteit en veiligheid van vaccins) ook graag weten: waaraan gaan de mensen dood als er sprake is van meersterfte, en welke rol speelt overlijden aan Covid-19 of aan Covid-19 vaccin daarin.
In het Nivel rapport lezen we niet de formulering “zijn overleden aan”, maar “werd als doodsoorzaak geregistreerd”.
Een essentieel verschil. In het eerste geval is daar een soort absolute zekerheid, in het tweede geval gaat het om een subjectieve attributie: het overlijden wordt aan een doodsoorzaak toe geschreven. Herhaaldelijk staat dan ook in het Nivel rapport “we moeten voorzichtig zijn omdat er onzekerheid zit in de registratie van doodsoorzaken”.
Ter uitleg wordt verwezen naar een publicatie in het NTVG  2024 “Doodsoorzaken: de onzekerheid achter de cijfers”
https://www.ntvg.nl/artikelen/doodsoorzaken-de-onzekerheid-achter-de-cijfers#onboarding-start
Sinds 2021 heb ik meerdere malen op verschillende manieren aandacht gevraagd voor dit fenomeen, ook publiceerde ik hierover een artikel in Medisch Contact.
https://www.medischcontact.nl/actueel/laatste-nieuws/artikel/oversterfte-met-of-door-covid-19

 Wat is nu die schouwarts-bias.

Stel een schouwende arts (bijvoorbeeld een arts die weekenddienst heeft voor de dokterspost) moet een visite rijden in een verzorgingshuis waar twee bejaarden zijn overleden.
Niet onverwacht hebben beide een uitgebreide voorgeschiedenis en multipele pathologie die kan hebben bijgedragen aan het overlijden.
We schrijven eind oktober en net zoals de afgelopen jaren hebben we enerzijds een toename van Covid-19, wat we ook terugzien in de rioolwater meting. Maar anderzijds hebben we ook een vaccinatiecampagne die juist ingezet wordt met het oog op deze periodieke verhoging van de kans op Covid -19.
Patiënt 1 is niet gevaccineerd en gestorven onder het beeld van een luchtweginfecties als directe doodsoorzaak. I.v.m. met de toegenomen frequentie van Covid-19 is er 10 dagen geleden een test gedaan en die was zowel positief voor het RS-virus als voor Covid-19.
De arts vult in op het B formulier longontsteking in bij de direct doodsoorzaak en bij de onderliggende doodsoorzaak Covid-19, de start van de keten die overlijden tot gevolg had. Op de daarvoor bestemde plaatsen vult hij in:  RS virus, diabetes mellitus, hartfalen chronisch en geaccepteerd atriumfibrilleren in.  
Aansluitend gaat de arts naar de tweede patiënte. Hij merkt op dat de voorgeschiedenis opmerkelijk parallel is. Ernaar gevraagd blijkt deze patiënt wel een Covid-19 vaccinatie te hebben gehad, 1 week tevoren. Verpleging merkte op dat het al weken bergaf ging maar de laatste week ineens sneller. Er is geen laboratoriumonderzoek gedaan.
Nu weet de arts uit de nascholingen dat er inmiddels voldoende onderzoek (o.a. door LAREB gerapporteerd) is waarin aannemelijk is gemaakt dat de mRNA vaccinatie veilig en effectief is. Hij sluit dan ook uit dat de patiënt overleden is aan Covid -19 (immers patiënt was in middel 5 keer gevaccineerd waaronder onlangs de laatste herhaal prik). Dat de vaccinatie het begin is van de keten die de dood tot gevolg heeft komt niet bij hem op. Hij weet bijvoorbeeld niet dat in EudraVigilance inmiddels ‘Covid-19’ de meest voorkomende melding is. ( Figuur 1)

Figuur 1 Meldingen Pfizer Covid-19 vaccin in EudraVigilance.

 Hij vult in pneumonie bij directe doodsoorzaak en hartfalen bij de onderliggende   doodsoorzaak in, op de daarvoor bestemde plaatsen vult hij in: diabetes mellitus en geaccepteerd atriumfibrilleren in.  De optie dat de vaccinatie niet werkte of een letale bijwerking had, komt eenvoudig weg niet bij hem op.
De beoordeling leidt dus onder een bias, een vooringenomenheid: vaccins zijn veilig en effectief.  

 Waar vinden we nu de patiënten terug in de doodsoorzaken statistiek?

Is patiënte 1 over leden aan Covid-19? Dat weten we niet zeker, maar wat we wel zeker is dat volgens de WHO-instructie patiënt 1 geregistreerd zal worden als “overleden aan Covid-19”. 
Weten we nu zeker waar de twee patiënt aan is overleden? Nee, maar wat we wel zeker weten is dat dit overlijden niet in de statistieken zal worden meegenomen als “vaccinationfailure”.
Tevens zien we dat de doodsoorzaak “vaccinatie” niet bij het CBS verschijnt.(figuur 2).
Zo wordt het Lareb bevestigd in haar mening over het vaccin, en voldoet het aan de opdracht die het zichzelf oplegde om “onrust over de veiligheid van het vaccin weg te nemen”. Dit wordt vervolgens vertaald in de bijsluiter die onder het verantwoordelijkheid valt van het CBG. Gewapend met deze (onvolledige) kennis gaat de schouwarts op pad.  

Figuur 2. Er gaat niemand dood aan een vaccinatie.  Bron CBS, voor wat er feitelijk gebeurt.

 Beschouwing: de bias en de versterkende loup.   

Schouwarts-bias bestaat uit 3 elementen: enerzijds wordt aan ongevaccineerden te vaak de diagnose Covid-19 toegewezen en anderzijds wordt bij gevaccineerden de mogelijkheid dat het vaccin niet effectief werkte niet (h)erkend waarbij tegelijk de mogelijkheid dat het vaccin zelf tot het overlijden van de gevaccineerde leidde, ontkend wordt.  Het is belangrijk om in te zien dat het schouwarts bias fenomeen onderdeel is van een zichzelf bestendigende loup.
De vooringenomenheid van de schouwende arts wordt in sterke mate beïnvloed door:
1 de publicaties van het Lareb, dat 1/3 van de melding volledig geautomatiseerd wegschijft en slechts een klein percentage zeer zorgvuldig onderzoekt.
Lees:Optimizing Safety Surveillance for COVID-19 Vaccines at the National Pharmacovigilance Centre Lareb: One Year of COVID-19 Vaccine Experience , DOI: 10.1007/s40264-022-01253-5

2 de statistiek van het CBS, dat de WHO instructies volgt waarbij de doodsoorzaak Covid-19 geprioriteerd wordt, ook als een minder medisch meer correcte doodsoorzaak voorhanden is.
Lees: World Health Organization. https://www.who.int/docs/default-source/classification/icd/covid-19/guidelines-cause-of-death-covid-19-20200420-en.pdf. Retrieved from https://www.who.int/docs/default-source/classification/icd/covid-19/guidelines-cause-of-death-covid-19-20200420-en.pdf

De schouwarts realiseert zich niet dat hij vooringenomen is door de kennis die hij mede vergaarde uit onderzoek van CBS en Lareb, waar hij zelf een belangrijke bron voor was. 

 Conclusie

Schouwarts-bias, het beoordelen van een overlijden vanuit vooringenomenheid tov de effectiviteit en veiligheid van een vaccin, verklaart gedeeltelijk de grootte van de verschillen die het Nivel vindt tussen gevaccineerden en ongevaccineerden. Daarnaast is schouwarts-bias onderdeel van het stelselmatig onder-rapporteren van overlijden als mogelijk bijwerking van een vaccin.
In 2021 maakt ik de volgende video waar bij ik dit fenomeen visueel weergaf.
https://youtu.be/hQbat0z4Jhk: video uitleg registratie vaccinatie schade in de ICD -10
Uitspraken zoals het Nivel nu doet, met name dat er een grote bescherming uitging van de vaccinaties zijn niet gerechtvaardigd omdat de rol van schouwarts-bias niet meegenomen is in het onderzoek

 Hoe dan wel?

Zouden we dit fenomeen kunnen minimaliseren? Obductie en post mortem CT-scans zouden een licht kunnen werpen op de doodsoorzaak, maar in dit geval lijkt het onwaarschijnlijk dat daardoor het B Formulier op een andere manier zal worden ingevuld, tenzij de specifieke kleuring ter opsporing van vaccinatie schade in Nederland wordt ingevoerd bij de PA.
Wat schouwarts-bias zou verminderen is op de eerste plaats in de opleiding meer aandacht besteden aan schouwen en aan het invullen van het B Formulier. Voorts meer kennis van voors en tegens van vaccinaties (ook al zo’n onderwerp dat in de opleiding bijna geen aandacht krijgt), zodat een vooroordeel met betrekking tot veiligheid en effectiviteit van vaccins geen rol speelt bij het invullen van het B formulier.
Zolang die kennis ontbreekt en schouwartsen weinig objectief hun werk doen, zullen epidemiologen zeer terughoudend moeten zijn met het beoordelen van sterftecijfers in de zin van doodsoorzakenstatistiek.
Het Lareb zou een veel actiever rol moeten spelen door het systematische bevragen van artsen nav hun meldingen.
Het CBS (wat via IRIS ook 93%van de B Formulieren automatisch verwerkt) zou een actievere rol moeten spelen in het beoordelen van het B formulier.

 Het laatste woord?

Ten slotte: er moet een discussie op gang komen over het volgende: Heeft de schouwarts “het laatste woord”?  Bevragen van de schouwarts en in tweede instantie uitgevoerde autopsies kunnen een ander licht werpen op de doodsoorzaak, waardoor het B Formulier herroepen zou moeten kunnen worden. 

 September 2024, Michael Smulders, gepensioneerd huisarts

 Begrippen

Wat is het B formulier?

Na het overlijden wordt het A formulier (voor de burgerlijke stand) ingevuld en teven het B Formulier het Doodsoorzaken Formulier ingevuld. Dit gaat voor statistische doeleinde naar het CBS.

 Wat wordt bedoeld met schouwarts?

In tegenstelling tot wat veel mensen denken en wat in sommige ander landen het geval is, is de schouwarts in Nederland niet iemand met een bijzonder bekwaamheid of vooropleiding: iedere huisarts of specialist die (als behandelaar of als waarnemer daarvan) bij een overleden patiënt wordt geroep heeft de opdracht om de doodsoorzaak “vast te stellen via schouw ” en vast te leggen op het B Formulier. Opgemerkt moet worden dat aan beide in de opleidingen hoegenaamd geen aandacht wordt besteed.

Wat wordt er in dit verband bedoeld met bias?

Gedoeld wordt op de vooringenomenheid van de arts die de schouw doet. Gewapend met lacunaire kennis uit de opleiding over schouwen en het B formulier, met behulp van klinische gegevens en met in het achterhoofd recente ontwikkelingen op het gebied van vaccinatie effectiviteit en bijwerkingen vult de schouwende arts ongetwijfeld naar eer en geweten het B formulier in. Daarbij realiseert hij zich niet dat hij vooringenomen is door de kennis die hij mede vergaarde uit onderzoek van CBS en Lareb, waar hij zelf een belangrijke bron voor was