Pleidooi in hoger beroep HPV vaccinatie reclame

 "Haal  hier 1 vaccin tegen 6 soorten kanker", zo kopt de pop-up locatie om jongeren  te motiveren om mee te doen aan de vaccinatiecampagne tegen HPV. 
Is dit 'uitnodigende informatie' of een 'misleidende reclame'? Lees de uitgeschreven tekst van mijn mondelinge pleidooi in het hoger beroep.

Ik wil mijn toelichting beginnen met een overzicht van de stappen die ik gezet het bij het aandacht vragen voor de reclame uiting Haal hier een vaccin tegen 6 soorten kanker
Toen mijn oog voor het eerst viel op de uiting had ik intuïtieve reactie.
Dit klopt niet, dit is onzin. Ik heb daarop een post geplaatst op LinkedIn, kreeg daar veel bijval op en ook  de suggestie om dit voor te leggen  aan de reclame code commissie.

In het verweerschrift van de overheid bij dit hoger beroep lees ik nog een duidelijk wat de onderliggende gedachte is  bij deze reclame uiting: Ik citeer:
 Er is gekozen voor een korte - én correcte - stelling die in één oogopslag duidelijk maakt wat het doel is van de vaccinatie die aangeboden wordt; namelijk het beschermen tegen zes soorten kanker die worden veroorzaakt door het HPV-virus.
Hiermee wordt de aandacht getrokken, wordt aangezet tot nadenken en wordt meteen duidelijk waarom vaccinatie belangrijk is.
Gevolgd door de voltrekt onbegrijpelijk conclusie
Ik volg klager daarom niet in de stelling dat sprake zou zijn van een te simplistische voorstelling

Ik zal eerlijk zeggen, nadat in de uitspraak van 26 september mijn klacht was afgewezen, begon ik te twijfelen.  Zou ik het niet goed zien? 
Ik legde daarop in enquête vorm twee stellingen voor op de social media Twitter en LinkedIn  

Ik legde daarop in enquête vorm twee stellingen voor op de social media Twitter en LinkedIn  
Als volgt
De uiting haal hier een vaccin tegen 6 soorten kanker is
1 uitnodigende informatie
2 misleidende reclame
Wat respectievelijk 100% en 90% als antwoord kreeg dat dit gezien werd als misleidende reclame
 De visie van de rijksoverheid en uitspraak van de reclame code commissie van 26 september (waarin ik niet in het gelijk werd gesteld) reflecteert dus niet deze volksstemming. 

Nogmaals het verloop van mijn proces.
Waar ik in eerste instantie mijn klacht baseerde om  de intuïtieve reactie dit  onzin is,  ben ik dat gaan verbreden naar reactie vanuit mijn professionele kennis als arts.  Daarbij werd ik goed geholpen door de uitgebreide toelichtingen van de landsadvocaat die mij een inzicht gaven in de manier waarop de campagne wordt gevoerd, en niet in de laatste plaats hoe zwaar zij leunt op het advies van de gezondheidsraad in 2019. Daarbij is het mij duidelijk geworden hoezeer de campagne doortrokken was van een insteek, waarbij , net als wanneer je commercieel een product op de markt zet, je eerst onderzoek doet naar de doelgroep, om vervolgens te kijken welke uitingen deze doelgroep het meest aanspreekt: er  is bewust gezocht naar  formuleringen om  jongeren over de streep te trekken. Daarbij werd uiteindelijk gekozen voor een uiting die op gespannen voet staat met wat, professioneel gezien, passende voorlichting  is bij het  proces tot  informed consent  

Daarnaast ontstond nadat  ik de beslissing van 26 september gelezen had bij mij het inzicht dat de reclamecode commissie niet anders kan dan een reclame en de klacht daarover te leggen langs wet- en regelgeving die wij  in Nederland hebben vastgelegd. Daarop heb ik mij grondig verdiept in de geneesmiddelen wet, de CPG en de NRC.

Al dit voorgaande komt nu bij elkaar in dit hoger beroep en de essentie daarvan zal ik weergeven in deze toelichting. Tot zover mijn inleiding

Ik heb ik de toelichting bij het indienen van hoger beroep geconcludeerd dat mijns inziens de commissie de reclame uiting kan zeker wel kan toetsen aan de  geneesmiddelen wet, de CPG en de NRC. Voorts heb ik uitputtend beschreven op welke punten zij strijdig is met deze wet en regelgeving.
Ik ga dat hier niet  in extenso herhalen. Ik constateer dat het verweerschrift van de overheid mij in geen enkel punt gelijk geeft, en hier ligt een taak voor de commissie hoger beroep  om de argumenten te vergelijken. Echter, er speelt feitelijk iets anders.

Verweerder stelt op blz. 6:
ik citeer
Daarbij merk ik nog op dat de plek waarop deze uiting is geplaatst, de gevel van de pop-up locatie, zich niet leende voor veel langere teksten waarin alle nuances van het Gezondheidsraadadvies zouden terugkomen.

In essentie draait het hierom: verweerder doet zin uiterste best om aan te geven dat  er kosten nog moeite gespaard zijn om de betrokkenen te informeren, en zodoende te voldoen aan de eisen die volgens de geneesmiddelen wet , de CPB en De NRC  gesteld worden aan het juist afficheren van een geneesmiddel.  

Dat moge zo zijn, maar dat is in het geheel geen argument in deze zaak. Immers, wat er elders gebeurd is geen rechtvaardiging van het naar buiten toe projecteren van een onzorgvuldig geformuleerde reclame uiting.  De reclame uiting moet op zichzelf beoordeeld  
 Wat elders gebeurd maakt de reclame leus op zichzelf niet minder ongenuanceerd.

Mijn klacht is niet gericht tegen de campagne en  zeker niet tegen zorgvuldige informatie die  het RIVM elders probeert te geven.  Mijn klacht is gericht tegen combinatie van de woorden gebruikt  in de reclame uiting;  
Nogmaals uit het verweerschrift  kunnen we nalezen wat er gebeurd is
De gevel van de pop-up locatie, leende zich niet voor teksten waarin alle nuances van het Gezondheidsraadadvies zouden terugkomen.

Hoewel ik net  aan gaf niet in extenso alle punten waarmee deze reclame uiting mijns inziens strijdig is met wet en regelgeving hier wil gaan opnoemen, toch is er 1 punt waarvoor ik uw aandacht wil  vragen : het publieke bereik van de reclame uiting .
Verweerder er stelt dat de reclame zich niet richt op kinderen, maar, passend bij een campagne om zo veel mogelijk aandacht te krijgen: de reclames zijn voor kinderen op een manier opgesteld dat er niet langsheen gekeken kan worden. Jonge kinderen, waarvan ouders op dit moment benaderd worden om deel te nemen aan het Rijksvaccinatie programma tegen HPV , worden blootgesteld aan, en herhaal nogmaals de  terminologie uit het verweerschrift,   informatie die niet genuanceerd is, informatie die, gezien het dispuut dat we hier voeren,  voor u al niet  eenvoudig is , maar voor kinderen absoluut onbegrijpelijk en mogelijk zelfs angst verhogend is.  KANKER!
Alleen hierom zou ik deze reclame uiting onmiddellijk wil verbieden.

Een tweede punt waar ik hier in deze mondelinge toelichting op wil focussen is het volgende.
De verweerder blijft maar hameren op  het advies van de raad voor de volksgezondheid uit 2019.
In het hiernavolgende gebruik ik kortweg het woord Advies om dit rapport aan te duiden

Ik citeer  uit het voorliggende verweerschrift( eind bladzijde 4)
Aan de campagne ligt het advies van de Gezondheidsraad van 19 juni 2019 ten grondslag.
(begin  bladzijde 5)
 Ik hecht veel waarde aan adviezen van de Gezondheidsraad.

(Eind blz 5:)
Dat de RCC niet de medische kennis heeft om tot deze conclusie te komen, wat daar verder ook van zij, doet daar niet aan af. De Gezondheidsraad is juist de deskundige op dit terrein en het advies van de Gezondheidsraad ligt ten grondslag aan de uiting.

Wat staat er nu eigenlijk in dat advies. Zeker, de raad vindt dat er voldoende argumenten zin voor een campagne tegen HPV.  
Maar ik zie  discrepanties tussen wat verweerder schrijft en wat er feitelijk in het advies van 2019 staat.  
 
Op de eerste plaats, even de gedachten van volgend: langdurig infecties met het HPV virus lijken een belangrijke factor in het ontstaan van niet alle, maar dan toch wel de HPV gerelateerde kankers. Bescherming tegen HPV biedt dan waarschijnlijk ook bescherming tegen deze vormen van kanker
blz6 lees ij in het verweer, ik citeer:
 De vaccinatie biedt 83-100% bescherming tegen een langdurige HPV-infectie met de HPV-types waartegen het vaccin gericht is, en dus tegen de zes soorten kanker die kunnen ontstaan door deze HPV-types.
Bij bestudering van het advies zien we dat deze getallen bereikt worden met ieder van de 3 soorten van vaccins, de respectievelijk tegen 2, 4 en 9  virussen uitvoeringen .
Maar op blz 18 vangen advies lezen we: “Alleen voor het 2-valente vaccin is onderzocht wat de werkzaamheid is tegen HPV-infecties rond de anus, vulva en in de mondkeelholte.  
Met ander woorden: niet alle vaccins zijn goed onderzocht wat betreft hun effect op alle aandoeningen dan baarmoederhalskanker.
Als we dan inzoomen over wat er bekend is over de bescherming tegen HPV infecties bij enkel ander  van de 6 soort kanker waarover sprak is in de leus “Haal hier een  vaccin tegen 6 soorten kanker” dan lezen we , ik citeer uit het  advies op blz. 19:
 Vaccineren voorkwam ongeveer 60% van de anale infecties met HPV-types 16.  
en voorts De werkzaamheid tegen HPV-infecties rond de vulva was ongeveer 54%..
Met ander woorden: de genoemde 83-100% voor baarmoederhalskanker wordt helemaal niet bij alle aandoeningen gehaald.


Het zou  vervolgens ook mooi zijn   als je kan onderzoek concluderen  dat het uit blijven van infectie ook leidt tot bescherming tegen voorstadia van kanker en uiteindelijke  tot de voorkoming van  liefst 6 soorten kanker.
 Maar wat lezen we op  bldz 20  van het  advies :  Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid tegen afwijkingen rond de anus of in de mondkeelholte.

Mocht u nu het gevoel bekruipen dat  ik wel heel selectief googel met getallen uit het advies, laat u dan overtuigen door het volgende.
Een vaccin moet geregistreerd worden.
De vaccins die gebruikt worden in de campagne zijn dat ook.  En wel voor baarmoederhalskanker, anus kanker, vagina kanker en vulva kanker.
Maar voor 2 van de 6 kankers in de reclame uiting is er geen registratie. De vaccins zijn niet geregistreerd voor peniskanker en kanker in mond en keelholte. Zij worden wel ongenuanceerd aangeprezen   in de reclame uiting.
 De tweede reden waarom ik zonder meer deze reclame uiting zou weken verbieden.


Maar er is nog een derde reden die ik mogelijk nog schokkender vind
Ik lees op bladzijde 5  van het verweer:
De conclusie van de Gezondheidsraad is dat de vaccinatie bij vrouwen bescherming biedt tegen HPV-infectie en door HPV veroorzaakte voorstadia van baarmoederhalskanker. Door middel van immunogeniciteitsstudies en een werkzaamheidstudie is vastgesteld dat de vaccins ook werkzaam zijn bij jongens en mannen.
Maar op bladzijde 27 van het rapport staat:
Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit bij jongens en mannen
Wat hier gebeurd heet in wetenschappelijk jargon ongeoorloofde generalisaties. Op basis van positieve gegevens met betrekking tot baarmoederhals kanker worden dezelfde positieve effecten geclaimd voor andere kankersoorten. De onjuiste  claim van de reclame  boodschap wordt  ook nog eens  schaamteloos  onderbouwt met een volstrekt verkeerde interpretatie van de gegevens van het rapport.

Ja, het rapport  geeft een positief advies voor HPV vaccinatie.
Nee, het rapport geeft geen onderbouwing voor een volstrekt ongenuanceerde en deels zelfs onjuiste kreet op een pop up locatie.

Als laatste.
Ik wil de commissie er met nadruk op wijzen dat de uiting niet alleen een wel erg ongenuanceerde kortsluiting is, maar ook nog eens getalsmatig onjuist,
Een jongen kan helemaal geen vaccin tegen 6 soorten kanker halen, want baarmoederhals kanker zal hij zo ie zo nooit krijgen.
Maar als ik even een heel specifiek voorbeeld mag geven hoe dwaas deze kreet kan zijn.
Uw zoon is homofiel, en vraagt op de pop up locatie of er wel voldoende gegevens zijn rond om anus kanker en mond en keelkanker. Geen domme vraag van uw zoon.
Een eerlijk antwoord zijn: nee er zijn juist over anus en mond- en keelkanker onvoldoende gegevens.
Voor uw zoon geldt dat hij zeker mee kan gaan op de golven van het advies van de raad van de volksgezondheid. Maar uw zoon wordt ronduit misleidt door een leuze van haal hier 1 voor 6.
En eerlijk, gelooft u na mijn uiteenzetting als gepensioneerd huisarts, die hier doen aan heeft zitten studeren, nu echt dat uw zoon vervolgens een goed gesprek krijgt zodat hij begrijpt waar het nu wel of niet voor werkt? Als de verweerder   academische geschoold de feiten al verkeerd weet weer te geven in een hoger beroep?
Alweer een reden om de leus onmiddellijk te schrappen.

Er mag dan een advies zijn van de Raad om vaccinatie in te zetten tegen kanker, nergens staat dat het rapport mag worden samengevat een de medisch onzinnige en onzorgvuldige kortsluiting die ik in grote letters lees op de pop up locaties.


Samengevat
Ja, het overtuigen van jonge mensen om zicht te laten vaccineren tegen de mogelijke, maar niet obligate diverse gevolgen van een besmettelijke aandoening mag  een hoger doel  bieden om kanker te voorkomen bij het geringe aantal mensen waarbij klaren van het virus niet lukt. Dat vraagt een goede voorlichting die leidt tot informed consent.
Maar goede voorlichting wordt in de wielen gereden door een onzorgvuldige,  ongenuanceerde dan wel misleidende reclame
met de leus Haal hier 1 vaccin tegen  6 soorten kanker
 
Mijn betoog is samen te vatten in 3 punten
1 de uiting Haal hier 1 vaccin tegen 6 soorten kanker is een medische onzin
 2 De uitputtende wijze waarop de vertegenwoordiger van het RIVM heeft uit gelegd hoe voldaan wordt aan  het op een fatsoenlijke manier voeren van een campagne is geen verdediging van die ene zin Haal hier 1 vaccin tegen 6 soorten kanker:  die zin nu juist niet thuis hoort in een fatsoenlijke campagne
 3 op de derde plaats  is qua nauwkeurigheid  er nog al wat aan merken op deze uiting
 Het moge zo zijn dat  er een relatie is tussen het ontstaan van een aantal HPV gerelateerde kankers mede op grond van  HPV als  initiator, het moge zo zijn dat een vaccin de keten van infectie  naar voorstadia naar kanker  in een vroeg stadium afbreekt, het advies van de raad van de volksgezondheid, waar de verweerder voortdurend naar verwijst onderbouwt   deze hele zienswijze enkel voor bepaalde vaccins voor bepaalde infecties in relatie tot bepaalde kankers.
 De uiting “Haal hier 1 vaccin tegen 6 soorten kanker’ die een belangrijke bescherming suggereert, is niet volledig onderbouwd voor alle vaccins, niet onderbouwd voor de bescherming tegen infectie van alle betroffen gebieden en er ontbreken gegevens voor tenminste 2 van 6 soorten kankers, zoals ook blijkt uit de beperkingen van de registratie.
Daarnaast: de uitnodiging naar jongens voor deelname  lijkt ingegeven vanwege het verhogen van groepsimmuniteit  en overdrachtsbeperking naar meisjes en niet ingegeven door een bijdrage te leveren aan individuele bescherming, die immers op dit moment grotendeels onbewezen is.  

Ik laat het aan deze commissie in hoger beroep over in welke formulering  ze kiest deze om  deze uiting te verbieden.
Als deze uiting niet 'misleidend' is dan is die in ieder 'ongenuanceerd' of op zijn minst 'onzorgvuldig'.